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FICHA DE ANAMNESE / REGISTRO DE SITUAÇÃO ACIDENTAL
Registro de Situação Acidental
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Nome Completo
Idade
CEP
Estado
Cidade
Endereço
Número
Bairro
Telefone
Celular
E-mail
RG
Sexo
Selecione sua categoria
Esteticista
Cliente
Prestador de Serviço
Tipo de pele
Hora
Local
Profissional Responsável
Tratamento a ser realizado
Processo
Proc. manual
Proc. com uso de equipamentos
Proc. com uso de produtos reagentes
Equipamento (s) utilizado (s)
Produto (s) utilizado(s)
Produto(s) utilizado(s) em associação no procedimento
Parte(s) do corpo atingida (s)
Instrumento de Manuseio
Mãos
Espátula
Outro
Descrição da situação (em detalhes)
Reações ocorridas
Algum médico foi consultado após o ocorrido?
Sim
Não
Tratamento estético anterior
Sim
Não
Tratamento estético anterior
Sim
Não
Qual
Usa lentes de contato
Sim
Não
Utilização de cosméticos
Sim
Não
Qual
Exposição ao sol
Sim
Não
Qual
Tabagismo Solar
Sim
Não
Ingere bebida alcoólica
Sim
Não
Frequência
Uso de anticoncepcional
Sim
Não
Qual
Anotações
Tratamento médico atual
Sim
Não
Antecedentes alérgicos
Sim
Não
Quais
Portador de marcapasso
Sim
Não
Alterações Cardíacas
Sim
Não
Quais
Hipo/Hipertensão Arterial
Sim
Não
Distúrbio Circulatório
Sim
Não
Qual
Distúrbio Renal
Sim
Não
Qual
Distúrbio Hormonal
Sim
Não
Qual
Distúrbio Gastro-intestinal
Sim
Não
Qual
Epilepsia-Convulsões
Sim
Não
Frequência
Alterações psicológicas/psiquiátricas
Sim
Não
Quais
Estresse
Sim
Não
Obs.
Antecedentes Oncológicos
Sim
Não
Qual
Diabetes
Sim
Não
Tipo
Algum tipo de doença
Sim
Não
Tipo
Declaração
Eu declaro serem verdadeiras todas as afirmações acima preenchidas e confirmo ao clicar no botão "ENVIAR".
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